إن المتأمل في نزاعات العاملين في المهن الطبية من أطباء بكافة فئاتهم وتخصصاتهم والممارسين الصحيين ضد شركات التأمين أمام لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية، عند حدوث مطالبات طبية على هؤلاء الفئة من بعض المرضى، ورفض شركات التامين لتغطية تلك الأخطاء الطبية، يجد أن معظم أسباب رفض شركات التأمين للتغطية التأمينية لا يخرج في معظمها عن أحد الأسباب التالية ( عدم إفصاح الطبيب في نموذج المطلوب تعبئته لابرام وثيقة التأمين عن بعض البيانات المطلوبة أو التشكيك فيها أو أن الخطأ الطبي قد وقع بعد إنتهاء فترة التغطية التأمينية للطبيب أو عدم قيام الطبيب بإشعار شركة التأمين مباشرة بوجود مطالبة تأمينية أو الدفع ان الطبيب قد تجاوز اختصاصه في معالجة المريض ).
وبمراجعة ما صدر في مدونة أحكام لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية من قرارات قضائية، نجد أن هذه اللجان تستند في حيثيثات ما يصدر عنها من قرارات قضائية، إلى تحكيم القاعدة القانونية التي تقضي بـ (العقد شريعة المتعاقدين)، ويتمثل العقد هنا في وثيقة التامين التي تم إبرامها بين الطبيب أو الممارس الطبي مع شركة التأمين والتي تحكم العلاقة بينمها، ومدى تقيد كلا الطرفين بشروط وأحكام وثيقة التأمين محل الدعوى. نعم صحيح أن وثيقة التأمين للأخطاء الطبية هي التي تضع الإطار القانوني لحدود التزامات وحقوق أطرف وثيقة التأمين وحدود التغطية التأمينية، وبالتالي فإن عدم التزام أطراف العلاقة التأمينية بأحد التزاماته، له اثر كبير في استثناء مطالبة الطبيب من التغطية الطبية المقامة عليه من المريض، وقد أثبت الواقع ان كثير من الأطباء لا يعي أهمية قراءة شروط وأحكام الوثيقة بتأني، حتى يكون قادراً على معرفة ما له من حقوق وما عليه من التزامات، حتى يسلم رفض أي مطالبة تقام عليه من بعض المرضى، ويتم رفض تغطيتها من قبل شركة التأمين.
إلا أنه تبين من قراءة متأنية في مثل هذه النزاعات، أن هناك عوامل أخرى رئيسية تلعب دوراً هاماً في مثل هذا النوع من القضايا أمام اللجان المتخصصة ومدى قدرة الطبيب والممارس الصحي على كسب قضيته المقامة ضد شركة التأمين، فمن جانب أول، تستغل شركات الـتأمين انشغال الأطباء بمهنتهم، وحرصهم على عدم الإساءة لسمعتهم الطبية، وهو عنصر حساس يلعب دوراً جوهرياً في محاولة الطبيب والسعي لتسوية النزاع بشكل سري مع المريض حتى لا يؤثر وجود قضايا عليه في مسيرته المهنية، هذا بحد ذاته أدى إلى ظهور كثير من الدعاوى الكيدية على الأطباء، مما تجعل شركات التأمين تستغل هذا العنصر في رفض المطالبات المقدمة من الأطباء لطلب التغطية التأمينية، ويكون رفضها لاسباب لا تقوم على سند سليم، ولكنها تعلم بأن نسبة كبيرة من الأطباء والممارسين الصحيين لا يرغبون في الذهاب إلى المحاكم واللجان القضائية تجنباً لعدم الإساءة لمسيرتهم المهنية.
من جانب آخر، فقد تبين أن هناك سبب جوهرياً آخر في أن كثيراً من الأطباء والممارسيين الصحيين يخسرون قضاياهم ضد شركة التأمين ، في القضايا التي يقرر هؤلاء الفئة من الأطباء، التوجه بها نحو هذه اللجان القضائية ورفع قضايا على شركة التأمين، حيث ان كثيراً من الأطباء يعتمد على ما لديه قدرات شخصية للقيام برفع الدعوى بنفسة دون توكيل محامي متمكن أو أن يقوم بتوكيل محامي دون أن يكون متخصص في قضايا التأمين، وهذا بحد ذاته لا يقل أهمية ضرراً بالطبيب والممارس الصحي عن السبب الذي ذكر أعلاه، حيث ان تولى إقامة الدعوى والمدافعة والمرافعة والإعتراض وتقديم البينات، يحكمها الكثير من الأنظمة مثل نظام المرافعات الشرعة ونظام الاثبات وغيره من أنظمة ولوائح، والتي لا يعي الطبيب هذه الأنظمة ويدرك أبعادها. ويأخذ نفس الأثر، عندما يقوم الطبيب أو الممارس الصحي بتوكيل محامي ليس متخصص بشكل إحترافي في مثل النوع من القضايا، بل قد يكون هذا المحامي سبباً في خسارة قضية موكله، لعدم إلمامه بشكل متخصص في أنظمة ولوائح التأمين، وهي أنظمة كثيره مثل نظام مراقبة شركات التأمين، ولائحته التنفيذية، ولوائح سلوكات التامين وغيرها، والمعرفة الجيدة والخبرة في قراءة وثائق التأمين ضد الأخطاء الطبية، وكيفية ربط نصوصها وأحكامها. ومن هنا، كان أهم أهداف ومنطلقات المنصة، هو توفير حماية قانونية للأطباء والممارسين الصحيين، بجودة عالية وخدمة متميزة وعلى أيدي مستشارين متخصصين في هذا النوع من القضايا فقط، بمقابل مالي قليل لا يثقل كاهل هذه النخبة من الأطباء والممارسين الصحيين.
لا تعليق